数据显示，截至2020年第三季度，2018-2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，在1420家样本医院中，进院比例约为25%。医保目录里明明有这种药，医院里为何开不了？ 中国医疗保险研究会近日以“畅议谈判药品落地”为主题举办研讨会，相关专家从不同视角对“创新药进得了医保进不了医院”问题进行深入分析。
药品纳入医院目录需要时间
新版国家医保目录3月1日调整后，119种药品被调入，但这些药品顺利进入医院还需要经过一些步骤。北京协和医院药剂科副主任赵彬介绍，医院内部有一个组织叫“药事管理与药物治疗学委员会”，重点工作之一就是对新增药品、淘汰或暂停药品的审核，这个过程也要 “药品遴选”。
赵彬介绍，一个药品获得上市资格后，距离被医生详细了解需要一个过程。临床医生客观的了解和掌握药品的有效性和安全性信息，积累足够多的证据，需要一定时间。当临床医生确认需要提交用药申请时，其所在科室会组织科内专家进行初步通选，再提交给委员会。随后，委员会秘书会对药品生产许可证、药品注册批件等相关证明文件进行形式审核并逐一补充药品相关的市场准入、疗效、临床使用情况、药物经济学评价等辅助信息。
每个医院一般会定期召开入院药品遴选会。赵彬介绍，会议当天，在纪检监察处监督下，医务处会从评审专家库中随机抽取相关治疗领域人员组成药品专家评审组。遴选会上，申请人围绕药品申请理由、与现有药比较、不可替代性等方面进行介绍。专家进行提问讨论，并独立投票，最终赞同票数超过参会专家人数2/3时视为通过。此后，药品供应商遴选小组针对遴选会的过会药品，从中标的供应商中选该药在该医院的配送供应商。
最后，委员会在医院院内网公布过会药品和暂停药品情况药剂科执行下一步的采购任务，至此药品完成了入院流程。
赵彬介绍，药品进入医院目录首先要满足临床的治疗需求，2020年国家医保目录中药品总数共2800种，而目前大型三甲综合医院的药品品种数通常不超过1500种，医院会依据其功能定位、临床科室需求筛选所需要的药品。因此，不同医院的药品目录也存在较大差异，不是每一家医院都能够配备所有谈判药品。
医保药品提高配备率需要过程
医疗机构目前仍然是国家谈判药品落地的主要保障渠道。医疗机构能否配备谈判药品、配备率有多少，会对谈判药品政策实施效率产生直接影响。首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员曹庄介绍，理论研究和实地调研发现，药品通过谈判进入医保后，医院配备率一般会有显著提高，药品的类别会影响其在医院的配备情况。但配备会有一个逐渐增加的过程，要保证所有谈判药品短期内有很高的配备率或最终全部配备并不现实。
影响药品在医疗机构配备的因素有很多，曹庄介绍，一般来说，治疗领域广泛、临床需求迫切的药品配备率相对较高。大型综合医院、专科医院、基层医疗机构各自配备的药品种类会有较大差别，相同治疗领域、相同作用机理的药品进院时存在竞争关系，会影响其配备情况。此外，刚获批上市的药品需要经历市场推广、临床数据积累、临床专家认可的一个过程，客观上影响了其在医疗机构配备的时间。
全面实行“药品零差率”政策后，药品对医疗机构从盈利因素变为成本因素，医疗机构对于药品配备不可避免地存在成本考量。曹庄说，即使是大型综合性医院，配备药品的品规数也不得超过1500种（西药1200种、中成药300种），并且所有药品进院也必须经过医院药事管理委员会审核程序。此外，部分地区仍然将谈判药列入“药占比”、“次均费用增幅”等指标考核范围，影响了医院配备费用相对较高的谈判药的积极性。
谈判药品和集中带量采购不是一回事
国家医保药品谈判和集中带量采购都是一种通过“以量换价”形成药品新的市场价格的机制，但谈判药品为何不能带量？北京大学药学系主任史录文解释，集采中所使用的药品采购量主要是基于相对稳定的历史需求量形成，带量采购政策主要改变的是不同企业间的市场份额，对于未来市场容量的影响不大。但谈判药品多为创新专利药品，一方面上市时间不长，历史用量数据十分有限。而且，谈判药品上市初期往往价格昂贵，临床用药需求未得到全释放，历史用量数据存在一定程度的低估，其未来市场用量及费用难以准确估计，缺乏量价关系的决策基础。
而且，独家专利药物上市初期属于“卖方市场”，多数企业会结合其前期研发成本、患者支付意愿和支付能力等方式制定价格，而非“基于生产、交易成本的定价”。政府部门在与企业进行价格磋商时也会采取这样的思路，专家利用药物经济学评估确定其相对合理的价格区间，在这一基础上通过价格谈判达成价格协议。
史录文介绍，谈判药品临床使用经验不充分，需要更多上市后证据。随着我国医保准入的常态化、规范化，近几批谈判专利药品上市时间较短，甚至刚刚获批不久即可参与医保谈判，这些药品需要获得更多的真实世界证据，以确定其实际临床价值。此外，对于部分适用人群较小、甚至罕见的病种，不能仅通过流行病学数据推算形成药品价值定价体系，还需要遵循实际医学规律。
不过，史录文也表示，随着谈判药临床使用数据不断积累、仿制药上市、谈判药形成稳定的价格体系等因素的变化，一定条件下，“谈判药”也会有纳入带量采购的可能。
