长沙晚报记者 唐江澎 通讯员 丁青
113家三甲医院将逐步关闭普通门诊，主攻疑难重症……近日，国家卫健委印发有关疑难病症诊治能力提升工程项目储备库的通知，湖南的中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、湖南省人民医院、南华大学附属第一医院、湖南省肿瘤医院等5家医院纳入该工程项目储备库。
庞大的患者群体、常见病将留在基层医院，大型医院负责疑难重症，这一重磅消息在医疗圈内外掀起波澜，也引发公众的担心：良性的分级诊疗体系何时能够建立?基层医院能否在大型医院关闭普通门诊前承担常见病的诊疗任务?
业内人士纷纷表示，推行分级诊疗，首先要提高基层医疗服务能力。远程医疗作为落实分级诊疗的重要平台和途径、提升基层医疗服务能力的重要举措，必须得到大力发展。
事例 病人在县医院手术室做快速切片 专家在长沙16分钟给出病理诊断
4月20日上午，51岁的刘女士在祁东县人民医院接受甲状腺肿块切除术。当地医生无法确认肿块是良性还是恶性，在进行快速冰冻切片后，于当日上午10时56分向中南大学湘雅医院病理科发起会诊申请。
中南大学湘雅医院病理科冯德云教授仔细查看上传的病理切片。当日11时12分，冯德云给出了会诊意见：结节性甲状腺肿并桥本氏甲状腺炎，并在病理诊断远程会诊报告上签上了自己的名字。
“当时，刘女士还在手术台上。诊断一出来，当地医生就可给她做手术治疗。这样一来，患者无需折腾到长沙做手术了。”中南大学湘雅医院病理科主任周建华教授告诉记者，目前湖南20%左右的二级医院没有病理科，大部分二级医院病理科只有一两个技术人员，不能做到精准的病理确诊，以前患者要到大型医院做切片或是当地医院将切片送到大型医院。现在，通过远程医疗与健康管理综合服务平台，基层医院医生在手术中要做的病理报告，可以通过远程数字系统扫描上传，联系大型医院的病理专家在线阅片、出具报告，一般30分钟以内就能得到回应。
现状 现有远程医疗模式下 各方参与积极性不高
随着互联网技术的发展，现在医生在办公室轻点鼠标就可以发起远程会诊。记者了解到，远程医疗已延伸到多个领域，除了疑难病远程会诊外，病理、心电、放射、超声诊断甚至精神心理指导、临床用药指导等都已纳入远程医疗的范畴。
然而，业内人士认为，这些远程医疗板块大多单兵作战。当前，湖南远程医疗还没有实现规模化、系统化、常态化，缺少有效的组织保障与运营服务机制;不同医院的远程医疗中心，软硬件资源、专家资源、网络资源存在重复建设、低效利用等问题。
湖南省人大代表、农工党湖南省委专职副主委蒋秋桃今年初在接受媒体采访时指出，目前，我省还没有投入资金建设省级远程医疗平台，远程医疗资源没能得到有效聚集与合理高效释放。现有的远程医疗平台多由国家拨款或医院自筹资金建设，覆盖范围不大。据她介绍，在全省范围内，政府投入资金依托大型医院运营的远程医疗平台，每年开展的远程医疗业务量有限。相比这些医院上百万的门诊人次、过10万的住院人次而言，现有的远程医疗平台对分级诊疗所起的作用微乎其微。
究其原因，大型医院业务过度饱和，对远程医疗疲于应付;现在接受远程医疗服务的对象主要是县级综合医院，而县级综合医院能力相对较强，对远程医疗缺乏刚需;真正需要远程医疗的县级专科医院和乡镇卫生院鲜有覆盖。
同时，现有远程医疗平台缺乏运营服务支撑。由于远程医疗业务量有限、收入不高，且非医院的主要医疗工作，大多数医院没有设置专门的远程医疗机构和专职管理人员，导致远程医疗难以常态化开展。
记者在采访中了解到，目前，我省向乡、村两级医疗卫生机构投放了近两万台健康一体机。在实际运用中，因为缺少统一运营服务、缺乏统一平台诊断，健康一体机利用效率较低。
“现有的远程医疗管理模式，导致各方参与积极性不高。”一名省级医院的科室主任告诉记者，作为远程医疗服务主体的省(市)级大型医院的医生业务繁忙、精神压力大，对远程医疗缺乏积极性;基层医院的医生在远程医疗过程中，需要额外完成许多环节的工作甚至承担相关风险，更愿意让患者直接到大型医院就诊。因为远程医疗没有纳入现有医院绩效考核和综合评价体系，大型医院和基层医院都缺乏持久的热情和认真的态度。
试水
A 第三方机构搭建远程医疗平台，提供24小时无间断服务
运营近5年的湖南金圣达空中医院，是目前我省开展远程医疗业务量最大、种类最齐全的第三方远程医疗服务机构，其自主研发的远程医疗与健康管理信息平台，已覆盖全国12个省份和我省大多数县(市)，提供24小时无间断服务。
湖南金圣达空中医院董事长曾秋桥介绍，该医院远程医疗与健康管理信息平台集合了中日友好医院、中南大学湘雅系统三家医院、湖南各省级医院、上海市第八人民医院以及湖南各市州三甲医院等医疗资源。同时，该平台以乡镇卫生院为网底，覆盖上千家乡镇卫生院、民营医院和私人诊所，并接入湖南省健康一体机覆盖的上万家村级卫生室。该平台上的数百家县级医院，既可向大型医院发起远程医疗申请，也可为乡镇卫生院提供远程医疗服务……构建了网状远程医疗“空中高速公路”。
4月20日上午，记者在金圣达远程医疗与健康管理信息平台看到，远程病理、远程心电、远程影像、远程胎心监护等多个板块的监控画面实时变化。当日9时48分，洪江市托口中心卫生院发起一例远程心电会诊申请。约20秒钟后，中南大学湘雅二医院心电图室医生何超接收、下载相关病历资料。1分钟后，何超将诊断结果回传给托口中心卫生院。
记者了解到，仅当日9时至11时，该平台的远程心电会诊就接收了379例会诊申请，其中村级卫生室10例、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)316例、县级医疗机构53例。诊断机构包括中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、湖南省第二人民医院、上海市第八人民医院、南华大学附属第一医院、娄底市中心医院等多个分级诊断中心。
B 民营资本打造“智慧医联体”，几秒钟就能阅片出结果
目前，不少民营资本看中这一市场前景，着手打造医疗信息共享平台及远程医疗服务体系，构建“智慧医联体”，推进分级诊疗。爱尔眼科眼保健医联体便是这样的一种尝试。
据长沙爱尔眼科医院CEO吴娜介绍，爱尔眼科给医联体内的每家基层医疗机构配备智能筛查设备，社区卫生服务中心的医务工作者采集眼底照片上传到系统后，几秒钟就能出结果。在人工智能协助下，基层医院医生可以在爱尔眼健康服务管理平台上为患者提供综合、连续、动态、全程的健康管理服务，形成眼病“筛查-发现-转诊-随访-健康管理”模式。
如何持续地保持基层医院医生和大型医院专家的诊疗热情?爱尔眼科进行了有益尝试。据吴娜介绍，除了爱尔眼科的专家，爱尔眼健康服务管理平台已汇聚国内各大医疗机构的400余名眼科医生，都可对基层医院医生上传的眼底照片进行阅片。社区卫生服务中心医生上传一张片子、大型医院专家阅一次片或做一次诊断，爱尔眼健康服务管理平台都有记录，爱尔眼科将根据他们的工作量发放工作津贴。
举措
卫生行政部门联手第三方机构
提供连续性医疗，实现双向转诊精准对接
据湖南省卫生计生委医政医管处副处长李世忠介绍，湖南一直在探索适合本省情况的分级诊疗模式。今年，湖南启动“48家贫困县县医院肿瘤科和癌痛规范化治疗病房”建设项目，到今年7月底，湖南省肿瘤医院将与省内48家贫困县的县人民医院实现双向转诊精准对接。
届时，48家贫困县的县人民医院肿瘤专科将与省肿瘤医院实现实时远程会诊、远程培训与远程病例讨论等远程医疗功能，实现统一技术标准、统一诊断路径、统一治疗规范、统一服务管理的“四个统一”，构建覆盖全省、规范高效的肿瘤诊治网络。这些县人民医院发现的初诊肿瘤患者，可通过绿色通道转诊到省肿瘤医院。在省肿瘤医院完成诊断和初始治疗后，患者转诊至居住地的县人民医院，县人民医院按照省肿瘤医院确定的化疗方案完成后续的治疗，并按省肿瘤医院专家意见，为患者预约返回省肿瘤医院复诊的专家和门诊时间。
李世忠告诉记者，与该项目同时启动的还有48家贫困县县医院新生儿重症监护室建设项目、湖南省贫困县临床药学服务与指导信息平台建设项目，这3个项目都由省卫生计生委委托第三方机构实现。精准双向转诊流程的建立，将使各级医疗机构功能得到最大程度发挥，尽可能减少患者的奔波之苦和医疗负担。
“以区域医疗中心为抓手，解决区域资源分布不合理的问题;以县医院能力为抓手，解决城乡医疗服务能力不平衡的问题;以病种同质化为抓手，解决上下分开的问题;以疾病诊治过程中不同医疗机构的分工为抓手，解决急慢分治的问题。”李世忠表示，抓好这“四个抓手”，才能真正构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，形成连续性的医疗服务体系，使各级医疗机构功能得到最大程度发挥，从而实现预约专家、住院、转诊等精准对接。
李世忠表示，分级诊疗体系形成后，大型医院的住院患者80%以上将来自基层医院转诊，基层患者将不再担心住院难的问题。更重要的是，成熟的远程医疗平台可以解决“双向转诊”中患者“转回”后的技术对接问题，令在大型医院接受治疗后的患者，“转回”基层医院后能够接受同质化治疗。
建议
现阶段远程医疗需要顶层设计 设立统一标准和规范细则
湖南省人民医院院长祝益民表示，远程医疗在不同阶段发挥的作用各不相同。“作为助推分级诊疗的重要载体，现阶段的远程医疗需要顶层设计。”祝益民表示，理想的状态是构建国家级的云平台，形成覆盖全国的大数据管理中心，实现全国统一规范管理。在这一云平台下，省、市、县三级远程医疗中心无缝对接，形成基于技术分层的分级诊疗结构。
祝益民表示，远程医疗不仅是会诊平台，还要成为基层医护人员同质化培训平台，对基层医院医生的临床基本技能、检查技师的技术、护理人员的护理水平、管理人员的专业素质等开展培训。
也有业内人士表示，远程医疗应设立统一标准和规范细则;制定远程医疗价格、医保报销比例等。收费过低或免费，医生积极性不高，就会使远程医疗不可持续;收费过高，患者没省钱，就会违背分级诊疗的初衷。
目前，我省远程医疗收费执行的是1999年颁布的标准。事实上，不同类型的远程医疗，需要的资源、时间和技术能力不同。因此，有关部门在制定相关政策时，要考虑知名专家的劳务和管理成本，互联网信息技术融合的运行、维护成本以及患者由此减少的重复检查、无效治疗等开支。
“建议将远程医疗需求纳入卫计委基层医疗服务能力建设项目。”曾秋桥表示，国家每年投入不少资金，用于基层医疗机构采购医疗设备，建议将远程医疗需求纳入其中，以便这些医疗设备顺利接入远程医疗平台。
目前，湖南省卫计委正在申请资金进行县、乡两级远程医疗基础设施建设，这是基层患者的福音。不过，要充分发挥远程医疗的社会效益，需要有一个多级、多中心的远程医疗平台和一张覆盖全省以村级卫生室为网底的远程医疗综合服务网络，除了网络和硬件等基础设施的一次性投入外，还需要配套保障远程医疗规模化、常态化、可持续发展所需的实施、维护、运营服务经费。
小贴士
远程医疗通过数据、文字、语音和图像资料等远距离传送，实现专家与患者、专家与医务人员之间异地“面对面”会诊，在专家和患者之间建立全新的联系，使患者在原地、原医院即可接受异地专家的会诊并在其指导下进行治疗和护理。
