远“医”如何解近“疾”
——医联体“桃江模式”探秘
（著名肝胆外科专家蒋波教授<右一>在桃江县人民医院坐诊。<资料图片>通讯员 摄）
记者 李传新 通讯员 周瑾容 梁辉
看病难，看病贵。这一直为老百姓所诟病。
面对有限的优质医疗资源，如何让更多的老百姓享受到更好的医疗服务，这是医疗改革的重点和难点。
“远‘医’如何解近‘疾’”这一难点，对近90万桃江老百姓来说，已得到有效的缓解。
经过3年的努力，湖南省人民医院和桃江县人民医院探索了一条建设医联体的新路子，被誉为医联体“桃江模式”，得到国务院督导组、湖南省卫生计生委的充分肯定。“桃江模式”成为湖南推行分级诊疗、建设医联体、提高县域医院服务能力的一张名片，为湖南医改提供了可复制的成功范本。
8月9日至10日，湖南省卫生计生委、湖南省医院协会在桃江县召开会议，研讨医联体“桃江模式”，推动和提升县级医院能力建设，为湖南医改献计献策。
1 让医生跑、技术跑，病人不用跑
8月9日，记者踏进桃江县人民医院。该院虽然不大，但院内干净整洁，井然有序。从科室标识到医务人员的着装和精神状态，都看得出这是一家管理规范的医院。
让桃江老百姓看得见、摸得着的实惠，也在这家医院。远“医”解近“疾”，在家门口，老百姓能享受到三级医院的服务。
刚刚从神经内科出院的老张，算了一笔这样的账：“我的手术效果很好，报销比例也比去省城大医院高，帮我省了3万多元。”
“现在不用跑到大医院去看病了，县人民医院就很好。”高桥乡的老罗肺癌术后发现肾上腺转移，毫不犹豫地来到县人民医院治疗。湖南省人民医院派出的专家、现任桃江县人民医院副院长的泌尿外科博士肖伟悉心为他做了手术。
今年1月，桃江县人民医院副院长、微创介入医学中心主任罗健康和副主任刘彪成功完成一例经皮冠状动脉支架置入手术，挽救了患者的生命。此前，同样的病例，需要转院到益阳市或省城的大医院才能治疗。该院微创介入医学中心2016年12月27日成立，2个月内就完成介入手术100多例。这相当于同级医院一年的手术量。张永琎博士和欧阳尚博士参与前期筹备。罗健康说：“从业务能力到科室管理，他们手把手地教。微创介入医学中心从无到有，没走一点弯路。”
足不出县，在家门口就能享受省级医院的优质资源和专家服务。这得益于医联体“桃江模式”。其中的要点是，让医生跑、技术跑，病人不用跑。湖南省人民医院常年派驻8至12名中级职称以上临床医师在桃江县人民医院工作，加强医疗技术帮扶。为全面提升医院基层首诊能力，除派驻专家以外，还建立巡诊制度，每两周组织一次省内知名医学专家赴桃江巡诊，并开设首席专家门诊。3年来，湖南省人民医院先后派驻32名中级职称以上临床医师在桃江工作，组织和参与科室疑难病例讨论、教学查房、急危重症救治、手术示范等多种形式的传帮带工作，共接诊病人4800多人次，参加危重病人抢救178人次。
据桃江县人民医院院长詹运开介绍，加入湖南省人民医院集团后，桃江县人民医院年门诊量从2014年的20余万人次增至2016年的近40万人次，当地群众在县域内就诊率提高至86%，同一种病在县里治疗比到省里治疗节省50%的费用。当地群众对桃江县人民医院信任度、满意度大幅提升。2016年，该院在全国县级医院排名跃升至第112位，居全省第6位。2016年底，湖南省卫生计生委批准桃江县人民医院创建三级综合医院。詹运开多次受邀在省内外相关会议上介绍“桃江模式”。桃江县人民医院成了“网红”医院。
“小病不出乡，大病不出县”。桃江县人民医院把3年集团化建设形成的“桃江模式”应用到县域医共体建设中，以健康管理为目标，以体检中心、儿保中心、康复中心、急救中心、胸痛中心为重点带动全县医疗卫生事业的发展。6月13日，桃江县人民医院武潭分院举行揭牌仪式，由桃江县人民医院派出的管理和专家团队抵达武潭镇中心卫生院，以县为枢纽，共建上联三甲、下联乡村的分级诊疗网络，将“桃江模式”成功复制到医共体的建设中，开启“桃江模式”后时代。
（肖伟<右二>在指导手术。<资料图片> 通讯员 摄）
2 医联体既要“联体”，更要“连心”
“医联体双方要建立责任共同体和利益共同体，这是医联体成功的关键。”
8月14日，湖南省人民医院院长祝益民在接受湖南日报记者采访时说：“医联体既要联体，更要连心”。“桃江模式”的核心是“三化三共享”，即：人才培养系统化、技术开展精准化、管理模式一体化;共享资源、共享品牌、共享文化。
公立医院尝试集团化或医联体模式，虽不是新鲜事,但湖南省人民医院与桃江县人民医院医联体的建设模式颇具创新意义。
“从目前国内探索的一些模式来看，有松散型、紧密型、托管型等。松散型比较普遍，如医学联盟、指导医院等，它能对信息传播、知识交流等起到一定作用，却不能真正解决老百姓的‘看病难看病贵’问题。托管型可能要改变医院的运行机制、管理模式等，不同地区、不同医院的操作思路不完全一样。”祝益民如此解释他的集团化理念，“我们选择介于松散型与托管型之间的紧密合作型，以这种基本思路和探索方向成立医院集团的医联体新形式。”
医联体“桃江模式”采取集团化深度对口合作方式，合作期间，双方联合成立合作管理委员会，第一阶段合作期为5年，加挂“湖南省人民医院集团桃江县人民医院”牌子。湖南省人民医院派遣管理团队和专家团队长驻桃江县人民医院，不仅当“专家”，还要当“管家”，担任相关职能科室负责人，对科室的规范化发展和本地医务人员的培养都有一定责任，实现省内顶级优质资源的不断输入、权威专家的携手加盟、先进技术的无缝对接。县医院按照总院模式，实施“精细化管理”，改变以往粗放式的“惯性管理”，对各项制度、流程进行梳理、整合与再造，用标准化、精细化的职能分工来提高医院的运营质量和效率。
祝益民幽默地说：“在医联体中，我们都习惯称彼此为兄弟医院，但如果哥哥与弟弟没有形成真正的责任共同体，往往会南辕北辙，最终分道扬镳。”
在桃江县人民医院院长詹运开眼里，湖南省人民医院就是一位值得尊敬和信赖的大哥。从院领导到科室主任和专家教授，湖南省人民医院都把桃江县人民医院当作自家兄弟，手把手教，严格管理。县医院参照总院机构设置推行大部制管理，按职能模块与总院的部门、部门负责人建立对接，中层以上的管理干部、科主任和护士长分批次到总院进行为期一个月及以上的对口岗位跟班培训。翻开桃江县人民医院副院长邹金瓯在湖南省人民医院跟班培训时的笔记本，上面密密麻麻写满了每天的见闻和所学。“有开班典礼、结业仪式，每周都有集中讲课，每去一个科室有带教计划，还有出科考试。”与以前那种走马观花式参观不同，规范的跟班轮训就是一次“旧”思想的全面清零和“新”思想的头脑风暴。
在桃江之后，张家界市人民医院于2015年4月成为湖南省人民医院集团第二位成员。“集团医院是我们的另一块责任田。”祝益民在谈到集团化进程时说，“虽然目前有很多县级医院期望与我们合作，但我们不能求大求快，而是要做到加盟一个就带好一个，带强一个。”
“我们希望资源共享，结合两家医院的特点和优势，实现病人的共享、人才的共享、技术和管理的共享。”祝益民说，“在国家推行分级诊疗的大背景下，集团化的合作模式可以改变患者的整体流向，把常见病、多发病引导在基层解决，预留更多医疗资源给复杂手术、抢救、疑难杂症等患者，借此来理顺不同层次医院之间的关系和患者结构。”
（8月10日，一名患者从桃江县人民医院航空转运到湖南省人民医院马王堆院区。通讯员 摄）
3 “桃江模式”为湖南医改提供了可复制的成功范本
县级医院既是县、乡、村三级医疗网络的龙头，又是城市医疗服务体系基础。要实现大病不出县，90%的患者在县域内能看得上病、看得好病，根本的一条就是县级医院要有看得好病的医生，要有老百姓信任的医务人员。县级医院能力建设是推进县级医院综合改革的重点，也是决定医药卫生体制改革能否成功的关键。
从全面推进县级公立医院改革，到启动省级深化医改综合试点，湖南医改不断取得突破。
对于医联体“桃江模式”，湖南省卫生计生委医政医管处副处长李世忠认为，有3个方面值得借鉴：一、在“桃江模式”中，三级医院对县级医院的帮扶延伸到了乡镇中心医院，真正实现医疗资源的下沉，让更多的老百姓在家门口也能享受到三级医院的服务，实现医联体与医共体一体化。二、目前县级医院最缺的是管理能力，技术上来了，管理跟不上更加可怕。在“桃江模式”中可以看到，湖南省人民医院非常重视管理能力的帮扶，实现管理技术同步提升。三、“桃江模式”是有责任的帮扶，不像过去那样来几天就走，而是全心全意、实实在在地帮助县级医院的能力建设，在管理上、服务上、利益上、责任上结成一体。
湖南省卫生计生委副主任龙开超说，推行分级诊疗制度、加快医联体建设、提升县域医院服务能力都是医改工作的重要组成部分，也可以说是湖南省医疗服务体系的一次重构，是医院内部运行机制的一次重建和资源的重组。其中，解决“看好病”“好看病”的重点在于分级诊疗，而实现分级诊疗的关键在于基层医院的医疗服务能力建设。也就是说，县域医院能力建设是推行分级诊疗的基础，没有县域医院医疗服务水平的提高，分级诊疗难以落到实处，医改也难以有落脚点。“桃江模式”为分级诊疗和医联体改革提供了可复制的成功范本。
龙开超认为，“桃江模式”最重要的一点是，通过这种紧密合作的医联体建设，有效地提升了桃江县人民医院的服务能力。当然，这其中也与当地政府对县级医院能力建设的重视分不开。其次是，桃江县人民医院领导不仅重视医院硬件建设，还将医疗质量与医疗安全摆在工作的重中之重，特别是将核心制度的执行力作为县级医院能力建设的重点，加强监督检查落实。同时，加强县级医院科主任科学管理能力的培养，实现用制度、规范与标准管人、管行为，真正体现科室管理在医院管理中的地位，促进医院管理的科学化、精细化。
（制图/张杨）
■记者手记
期待更多的人“在家门口看专家”
记者 李传新
“在家门口看专家”。医联体“桃江模式”，让桃江县的老百姓缓解了“远‘医’解近‘疾’”的问题。
能否将这一模式进一步推广，将它扩大到全省，使目前“城市大医院人满为患，基层医院门可罗雀”的现象得到根本缓解?这是一个更值得关注的问题。
湖南省卫生计生委副主任龙开超说，要实现大病不出县，90%的患者在县域内能看得上病、看得好病，关键是落实分级诊疗制度，促进形成“小病进社区、大病进医院、康复回基层”的有序就医格局。这其中，推进医联体的建设就成为落实分级诊疗制度的一个重要方向和改革“抓手”。
近些年来，各地在建设医联体方面进行了积极的探索，也取得了一定的成效。据统计，截至6月底，全省建立多种形式医联体194个，其中县域医疗共同体68个，覆盖1000多家医疗卫生机构，越来越多的老百姓分享了改革的成果。而“桃江模式”最大的亮点之一，就是让医生动起来，技术动起来，管理动起来，真正实现了省、县、乡三级联动，资源共享。祝益民不无感触地说：“‘桃江模式’实际上是省、县两家医院在自主自发的合作中，不断地自我调整，达到适合、最佳的合作状态。最终，我们发现，向管理要效益，向技术找突破，实现了合作的最大共赢。”
“桃江模式”表明，医联体要想顺利运转，很重要的一点就是加强县级医院的能力建设，这包括上级医院的专家医生真正地到下级医院去坐诊，下级医院的院长、医生定期到上级医院进修学习。倘若做不到，那么群众“在家门口看专家”的愿望就难以实现，医联体也失去了其存在的意义。
医联体是否有效、分级诊疗制度能否落实，还有一个问题，就是如何建立好责任共同体和利益共同体。比如，可以通过双向转诊使疑难杂症病人在二级、三级医疗机构及时得到门诊或住院，急性恢复期或慢性病病人又能及时地回到社区获得康复和照护。在医联体内，基层全科医生可以得到更多的学习和培养机会。医疗保险的支付方式包括全额预算、按病种或按人头的支付方式和医保基金结余留用的政策，均可成为维系医疗联合体内部利益平衡的重要经济手段，从而形成大家都受益的“利益共同体”。
建设医联体必须牢牢把握“以患者利益为中心”这个基本原则，要把“是否给人民群众带来获得感”作为建设医联体的重要标准。建设医联体的最终目的，就是要将大医院的服务延伸到社区和乡村，推动医疗资源下沉，让老百姓在家门口就可以享受到优质的医疗服务。这样，长期困扰民众的“看病难、看病贵”的问题才能得到有效的缓解。
